MODULO DI PARTECIPAZIONE da compilare in stampatello leggibile:
Cognome ………………..………………………………………………………………………………
Nome ………………..…………………………………………………………………………………..
Data e Luogo di nascita ……………………………………………………………………………………………
Residente in……………………………………………………………………………………………
Città………………………………(PROV)………………………CAP……………………
Recapito telefonico ………………..…………………………………………………………………….
Indirizzo e-mail ……………….…………………………………………………………………………
Con la sottoscrizione del presente modulo di partecipazione al concorso fotografico di cui
sopra, dichiaro di essere responsabile di quanto forma oggetto delle foto da me scattate
sollevando il comitato organizzatore da ogni responsabilità, anche nei confronti di eventuali
soggetti raffigurati nelle fotografie, attesto l’esattezza delle informazioni sopra fornite, accetto
espressamente ed incondizionatamente in tutte le sue parti il regolamento del presente
Concorso Fotografico e rilascio piena liberatoria (Art. 6) per l’uso delle immagini da me
scattate assumendone la responsabilità per tutti i contenuti presenti in esse, nessuno escluso.
Data………………………..…
Firma……………………………………………………….(la presente nel rispetto del D.Lgs 196/03)
Firma di entrambi i genitori, o chi ne fa le veci, per minorenni
…………………………………………………………………….…
Elenco foto presentate:
Nome del File: ……………….. Titolo della Foto : …………………………………………………………………….
LIBERATORIA PER SOGGETTO FOTOGRAFATO
……………………………………………… , ………………………
(Luogo, data)
Il/La sottoscritt_ …………………………… (nome e cognome del soggetto)
Abitante in via ………………………………Città……………………… Prov. ………………
Nat_ a …………………………… il ………………………………
Codice Fiscale / Partita IVA …………………………………………………………
con la presente
AUTORIZZA
anche ai sensi dell’Art. 10 Cod. Civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n.633, Legge sul
diritto d’autore, a titolo gratuito alla pubblicazione della/e propria/e immagine/i ripresa/e dal
Signor/ra
………………………………………………………………. (nome e cognome del fotografo)
e contenuta nella fotografia partecipante al concorso fotografico indetto da L’OCA –
L’Occasione di Catturare Attimi. In tale prospettiva potrà essere pubblicata e diffusa su riviste,
testate, siti internet e su qualsiasi altro supporto mediatico e pubblicitario, purché senza fini di
lucro, con l’unico onere di citare ogni volta l’autore o gli autori delle fotografie.
Il soggetto fotografato
…………………………………………………………….
La presente è, altresì, sottoscritta dal fotografo in segno di completa conferma ed accettazione
di quanto in essa contenuto.
…………………………………………………………….
